一、依勞動部勞動保3字第1110150109號辦理。

二、第一條:本標準依勞工職業災害保險及保護法(以下簡稱本法)第三十八條第四項規定訂定之。

三、第二條:本法醫療給付診療範圍及醫療費用，其給付項目及支付標準，除準用全民健康保險法及其相關規定外，以本標準規定者為限。

四、第三條:本標準之給付項目及支付標準，如附表。

全民健康保險特約醫院或診所於收治本法第三十九條第一項及第二項之被保險人後，符合前項附表規定者，得依附表所定支付點數申報費用。

五、第四條:被保險人因職業傷病及其引起之疾病，經全民健康保險特約醫院或診所醫師認定有醫療上需要，選用全民健康保險保險人依全民健康保險法第四十五條第一項所定自付差額特殊材料品項者，於先行墊付自付差額後，得向保險人申請核退該差額費用。

依前項申請核退費用者，除檢附本法施行細則所定之申請核退醫療費用應備書件外，並應檢附符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定之自付差額同意書。

六、第五條:本標準自中華民國一百十一年五月一日施行。

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